登録申込フォーム|病児・病後児保育AlpacaRoom

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生まれ

きょうだい関係 本児 第  子    人きょうだい中
きょうだい

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姓  名 

生年月日

氏名

姓  名 

生年月日

氏名

姓  名 

生年月日

必須住所 郵便番号
都道府県
市区郡
番地
建物名
部屋番号
自宅電話番号  -  - 
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必須保護者①

氏名

姓  名 

ふりがな

姓  名 

続柄

生年月日

個人携帯

 -  - 

勤務先・通学先名

勤務先TEL

 -  - 
保護者②

氏名

姓  名 

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姓  名 

続柄

生年月日

個人携帯

 -  - 

勤務先・通学先名

勤務先TEL

 -  - 
必須保護者以外の連絡先

氏名

姓  名 

ふりがな

姓  名 

続柄

連絡先TEL

 -  - 
必須新生児期

在胎週数

 週   日

出生身長

 cm

出生体重

 g
必須分娩時・出生時の状況 分娩時の異常
出生時の異常
必須発育・発達
必須予防接種

Hib


肺炎球菌


四種混合(DPT-I)


三種混合(DPT)


不活化ポリオ


BCG

MR(麻疹・風疹)


水痘


日本脳炎


おたふくかぜ


B型肝炎


ロタウイルス(1価ロタリックス)


ロタウイルス(5価ロタテック)


必須既往歴
 
 歳    ヶ月
 歳    ヶ月
 歳    ヶ月
 歳    ヶ月
 歳    ヶ月
 歳    ヶ月
  歳    ヶ月
必須入院歴

病名

 歳    ヶ月ごろ

病名

 歳    ヶ月ごろ
必須かかりつけ医
必須アレルギー

除去食品

必須熱性けいれん

初回

 歳    ヶ月

最終

 歳    ヶ月

合計

 回

けいれん予防薬処方

必須常時服用している薬

薬名

連絡事項など

その他、連絡事項や心配なこと、配慮してほしいことなどがあれば、ご記入ください。

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